Az egészségügy szakmai irányításának alkotmányjogi alapjai

 

A Magyar Köztársaság elismeri és érvényesíti mindenki jogát az egészséges környezethez. (18. §)A Magyar Köztársaság területén élőknek joguk van a lehető legmagasabb szintű testi és lelki egészséghez.Ezt a jogot a Magyar Köztársaság a munkavédelem, az egészségügyi intézmények és az orvosi ellátás megszervezésével, a rendszeres testedzés biztosításával, valamint az épített és a természetes környezet védelmével valósítja meg. (70/D §)*

A Magyar Köztársaságban mindenkinek joga van a szabad véleménynyilvánításra, továbbá arra, hogy a közérdekű adatokat megismerje, illetőleg terjessze. (61. §)A Magyar Köztársaság tiszteletben tartja és támogatja a tudományos és művészeti élet szabadságát, a tanszabadságot és a tanítás szabadságát.Tudományos igazságok kérdésében dönteni, kutatások tudományos értékét megállapítani kizárólag a tudomány művelői jogosultak. (70/G §)A Magyar Köztársaságban az egyesülési jog alapján mindenkinek joga van a törvény által nem tiltott célra szervezeteket létrehozni, illetőleg azokhoz csatlakozni. (63. §)


Az irányelvekkel kapcsolatos szakmai munkában részt vevő szervek, szervezetek és publikációk közötti elvi különbségek, elhatárolások jobb megértése, és az ahhoz igazodó, egyértelmű terminológia alkalmazása érdekében nem mellőzhető egy rövid alkotmányjogi kitekintés.A Magyar Köztársaság Alkotmányáról szóló 1949. évi XX. törvény (továbbiakban Alkotmány) rendelkezései szerint:
Az Alkotmány fenti rendelkezéseiből következően világosan látható, hogy az egészségügy szakmai irányítása és az orvostudomány gyakorlati alkalmazása kettős pilléren nyugszik. Egyrészt az államnak alkotmányos feladata és kötelezettsége az egészséghez való jog érvényesülésének biztosítása, melynek érdekében szakigazgatási intézményrendszert működtet, másrészt az orvostudomány civil szereplői a tudományos és tanszabadság alkotmányos jogán egyénenként, vagy – egyesülési jogukkal élve – civil testületként szakmai (tudományos) álláspontjukat korlátozás nélkül jeleníthetik meg.Tudományosan megalapozott és a gyakorlatban működőképes szakmai irányítás csak e két pillérnek az eltérő felelősségi körön alapuló világos szétválasztásával, ugyanakkor szinergikus együttműködésével lehetséges.
Az állami egészségügyi szakmai irányítási rendszer nem tarthat igényt a tudományos igazságok kizárólagos megfogalmazására és képviseletére, ugyanakkor a civil orvostudományi közélet sem terjeszkedhet túl saját kompetenciáján az állami felősségen alapuló, állami intézményrendszer működési feltételrendszerének meghatározásában.Hasonlóképpen az orvostudomány aktuális állását figyelmen kívül hagyó állami egészségügyi rendszer nem tudja teljesíteni az egészséghez fűződő állampolgári jog védelmével kapcsolatos alkotmányos kötelezettségét, míg a civil szerveződésű orvostudományi élet is csak a működő egészségügyi rendszeren keresztül tudja kifejteni hippokratészi hivatását.

Terminológiai alapvetések

Az ezzel kapcsolatos hazai egészségügyi irodalomban és dialógusokban megfigyelhető terminológiai bizonytalanság okán, és a későbbi egyértelműség kedvéért leghelyesebb, ha röviden összefoglaljuk a kérdés tárgyalása során elkerülhetetlen szakkifejezéseket, és világosan meghatározzuk értelmezési körüket.

Guideline(s)

1. Az "irányelv" kifejezés (eredeti) angol változata. A gyakorlatban az angolszász gyökerekhez híven a "guideline" szakkifejezés az alulról kezdeményezett és vezetett szakmai önszerveződés szakmai útmutatásait tartalmazza (ilyen értelemben inkább a magyar klinikai irányelv fogalmának felel meg), szemben a keleteurópai (poroszos) berendezkedés felülről jövő szakmai szabályozásával (mely hagyományosan módszertani levél formájában szerepelt).2. Nagy-Britanniában magánkiadó által publikált, évi háromszori megjelenésű kézikönyv, amely a különböző tudományos szervezetek és állami intézmények diagnosztikus és terápiás útmutatóit teszi közzé.

Szakmai irányelv

Jogi szakkifejezés. A vizsgálati és terápiás eljárásrend kidolgozásának, szerkesztésének és szakmai egyeztetése lefolytatásának eljárásrendjéről szóló 23/2006. (V. 18.) EüM-rendelet meghatározása szerint, a rendelet alkalmazásában "szakmai irányelv: az elérhető tudományos bizonyítékokkal alátámasztott, szisztematikusan kifejlesztett döntési ajánlások sorozata adott betegségcsoport különböző ellátási módozatainak meghatározására, amelynek célja, hogy javítsa az egészségügyi ellátás minőségét, hatékonyságát, eredményességét, valamint segítse az orvost és a beteget a legmegfelelőbb ellátás kiválasztásában".

Szakmai protokoll

Jogi szakkifejezés. A vizsgálati és terápiás eljárásrend kidolgozásának, szerkesztésének és szakmai egyeztetése lefolytatásának eljárásrendjéről szóló 23/2006. (V. 18.) EüM-rendelet meghatározása szerint, a rendelet alkalmazásában "szakmai protokoll: meghatározott betegségcsoportban és ellátási szinten, egy betegség vagy állapot – az elérhető tudományos bizonyítékokkal alátámasztott preventív, diagnosztikai, terápiás, ápolási, gondozási és rehabilitációs – ellátási folyamatával kapcsolatos tevékenységek rendszerezett listája, amely alapját képezi az egészségügyi szolgáltatások szakmai ellenőrzésének és finanszírozásának, továbbá melynek célja az ellátás biztonságának és egyenletes színvonalának biztosítása".

Helyi eljárásrend

Jogi szakkifejezés. A vizsgálati és terápiás eljárásrend kidolgozásának, szerkesztésének és szakmai egyeztetése lefolytatásának eljárásrendjéről szóló 23/2006. (V. 18.) EüM-rendelet meghatározása szerint, a rendelet alkalmazásában "helyi eljárásrend: e rendeletben meghatározottak szerint közzétett szakmai irányelven, illetve szakmai protokollon, illetve ezek hiányában az adott egészségügyi szolgáltató gyakorlatán alapuló, a betegség vagy állapot ellátására vonatkozó, az adott egészségügyi szolgáltatónál és ellátási szinten alkalmazott helyi gyakorlat leírása".

Finanszírozási eljárásrend

Jogi szakkifejezés. Az egyes főbb betegségcsoportok finanszírozási eljárásrendjének kidolgozása, szerkesztése és szakmai egyeztetése lefolytatásának egységes szabályairól szóló 13/2009. (IV. 22.) EüM-rendelet szerint a rendelet alkalmazásában "finanszírozási eljárásrend: egy betegségre vagy betegségcsoportra vonatkoztatható, a közfinanszírozás terhére nyújtható egészségügyi ellátások diagnosztikai és terápiás lépcsőinek átlátható, egységes, algoritmizált összessége a költséghatékonyság figyelembevételével; b) szakmai protokoll: a vizsgálati és terápiás eljárásrend kidolgozásának, szerkesztésének és szakmai egyeztetése lefolytatásának eljárásrendjéről szóló 23/2006. (V. 18.) EüM-rendelet 2. § b) pontja szerinti szakmai protokoll".[A jogi és szakmai nyelv egységességének és egyértelműségének biztosítása érdekében helyes, ha a "szakmai irányelv", "szakmai protokoll", "helyi eljárásrend", "finanszírozási eljárásrend" terminológiát a rendeletek szűken vett alkalmazási körén kívüli is, a rendelet meghatározása szerinti tartalommal használjuk.]

(Szakmai) Útmutató(k)

Valamennyi fenti fogalom összefoglaló szakkifejezése.

Klinikai irányelv

Az orvostudományi társaságok és mértékadó szakemberek által, a klinikai bizonyítékok alapján elkészített (civil) tudományos ajánlások. A szakmai irányelvekkel lényegében azonos módszertani követelmények mellett, azonos célra készülnek, azoktól csupán civil tudományos eredetük alapján különböznek.

Nemzetközi irányelv

Jellemzően kontinentális léptékű nemzetközi tudományos társaság, illetve azok szövetsége által publikált klinikai irányelvek, amelyeket nemzeti szintű tagtársaságok – saját klinikai irányelvek kidolgozása helyett – elfogadnak. Az adott klinikai területen, eltérő földrajzi régióban működő nemzetközi társaságok nemzetközi irányelvei között előfordulnak eltérések, ezekben a kérdésekben a választás különösen is a gyakorló orvos egyéni döntésén alapul.

Módszertani levél

A felülről jövő egészségügyi hatósági szakmai irányítás korábbi tipikus eszköze.
Az irányelvek és szakmai útmutatók "hivatalossága"
Az alapvetően poroszos hagyományokra épülő egészségügyi és orvostudományi oktatási rendszerünk közbeszédében az utóbbi hónapokban általánossá vált az irányelvek és szakmai útmutatók "hivatalosságának" taglalása.Ez ered egyrészt a hazai tudományos és közéleti kultúrának a hatósághoz, az állami szervezethez való illeszkedési igényéből, másrészt abból, hogy kulturális okokból nehezen viseljük a pluralizmust, a véleményszabadságot, illetve az ezzel járó döntési felelősséget. Társadalomlélektanilag sem türelmünk, sem bátorságunk nincsen ahhoz, hogy a való életre bízzuk, hogy a párhuzamos vélemények, útmutatások közül kiválasztódjon az, amely a gyakorlatban beválik, s így helyesnek, igaznak tekinthető, e helyett inkább az államtól, a hatóságtól, a felettes szervtől várjuk a helyes, igaz és kötelezően követendő megjelölését, elkerülve ezzel saját döntési felelősségünket. Egy gyakorlatias társadalmi kultúrában nem az a központi kérdés, melyik álláspont a hivatalos, hanem az, hogy melyik állja ki a gyakorlat próbáját.Külön érdekesség, hogy míg hosszas polémia folyik például arról, vajon az irányelv vagy a protokoll tekinthető-e hivatalosnak, a diskurzus lényegében teljes mértékben mellőzi annak definiálását, mit is értünk egy irányelv, szakmai útmutató "hivatalosságán".Ebben az értelemben a "hivatalosság" jelenthet egyrészt kötelező erőt, másrészt szövegegyezési hitelességet. Az első értelmében hivatalos az, ami kötelező, ami jogilag számon kérhető. Vagyis a "hivatalosság" ilyen értelmezése végső soron az állam erőszakfunkciójához, a jogrendszeren keresztül megvalósuló kötelező erőhöz kapcsolódik.Mivel jogilag számon kérhető, vagyis jogi értelemben kötelező csak olyan norma lehet, amelyet az azzal kapcsolatban hatáskörrel rendelkező szerv – a megállapított eljárási rend alapján – a címzettek számára közzétett, ezért ilyen értelemben hivatalos irányelvnek és protokollnak az tekinthető, amelyet az egészségügyi kormányzat az arra irányadó eljárási szabályok szerint megalkotott és közzétett (lásd fentebb: szakmai irányelv, szakmai protokoll stb.).Ugyanez másként megfogalmazva azt jelenti, hogy az egészségügyi szakpolitika (az egészségügyért felelős mindenkori miniszter) hivatalos csatornáján (az egészségügyi jogszabályokat tartalmazó mindenkori közlöny) közzétett szakmai irányelvek, protokollok és egyéb szakmai útmutatók tartalmi ismerete az egészségügyi ellátók számára kötelező, az számon kérhető, annak hiánya szankcionálható, vagyis ebben az értelemben hivatalos.Egy civil orvostudományi társaság által elkészített, szaklapban vagy gyűjteményes kötetben megjelentetett klinikai irányelv, útmutató ismerete annyiban kérhető számon a gyakorló orvostól, egészségügyi intézménytől, amennyiben az az egyetemes orvostudomány részét képezve "az adott esetben és helyzetben elvárható" tudásanyagot reprezentál.A "hivatalosság" másik értelmezése a szövegegyezési hitelességhez tartozik. Mint említettük, bizonyos (szövegbe öntött) normák jogilag számon kérhetők, megsértésük szankcionálható. Az adott norma számára irányadó eljárási rend szerint ezeket a szövegeket kihirdetik, de a kihirdetés ezen fizikális csatornái (jellemzően különböző közlönyök) gyakorlati szempontból nehezen használhatók, ezért az ilyen normaszövegeket – amelyek esetében jogi kötelező erejük és államhatalmi eredetük miatt a szerzői jogi kérdések fel sem merülhetnek – praktikusan használható nyomtatott vagy elektronikus kiadványokban feldolgozzák, emészthetőbbé, kereshetővé, egyszóval praktikusan felhasználhatóvá teszik. Ez történik például a jogszabályok esetében, amikor a terjedelmes Magyar Közlönyanyagokat elektronikus jogtárakba vagy tematikus jogszabálygyűjteményekbe rendezik. A gyakorlatban nagyon ritkán, de előfordul, hogy alapvetően technikai hiba miatt a hivatalosan kihirdetett szövegváltozat és a feldolgozott jogszabályszöveg nem betűhíven egyezik. Ilyen esetekben merül fel a "hivatalosság" mint a szövegegyezési hitelesség kérdése.Alapszabály, hogy egy norma abban a szövegváltozatában tekinthető hitelesnek, ahogyan a normára irányadó eljárási szabályok szerint kihirdették. Tehát amennyiben olyan helyzet adódna elő, hogy egy elektronikus jogsza-bálygyűjteményben egy adott jogszabály eltérő szöveggel szerepel, mint az azt kihirdető Magyar Közlönyben, akkor a közlönyben kihirdetett normaszöveg tekinthető hitelesnek, és a norma a közlönyben közzétett szövegezése szerint kötelez, jogosít, illetve kérhető számon jogilag. Ugyanez érvényes a klinikai irányelvek, útmutatók esetében is.Mindezek alapján milyen gyakorlati jelentősége van az orvostudományi szakmai útmutatók esetében a "hivatalosság" kérdésének?Amennyiben egy civil tudományos szervezet, társaság elkészít egy klinikai irányelvet, és azt az egészségügyi minisztériumnak megküldi, majd az egészségpolitikai szűrőt sikeresen véve a szakmai anyagot a minisztérium közlönyében kihirdetik, akkor az az adott tudományos társaság számára siker, hiszen munkájuk gyümölcse "hivatalosnak" tekintendő abban az értelemben, hogy annak ismerete az egészségügyi ellátásban dolgozók számára jogilag is kötelező, az ismeret hiánya szankcionálható. És mi másért is dolgozna ki szakmai útmutatókat egy orvostudományi társaság, mint azért, hogy a "célcsoport", a kollégák azokat megismerjék? A minisztériumi közlönyben kihirdetett szakmai útmutató így maga a "hegyre épült város".A szövegegyezési hivatalosságnak érdemi jelentősége nincsen. A közlönyben megjelent szövegváltozathoz a gyakorlat csak akkor nyúl, ha felmerül az eltérés lehetősége a közlönyszöveg és a gyakorlatilag használható szövegfeldolgozások, kézikönyvek tartalma között.

Szakmai etika vs. politika – Szakmai vs. finanszírozási irányelvek

Talán erős szembeállításnak tűnnek az említett ellentétpárok, mégis indokoltnak érzem a probléma karakteres felvetését, különösen azon okból, hogy a klinikai irányelvekkel kapcsolatos "main stream" egészségpolitikai publikációk inkább a fenti ellentmondás virtualizálására törekszenek, és mellőzik a valódi megoldások keresését, vagy a konfliktus egyértelmű leírását, a következményekkel és teendőkkel való egyértelmű szembenézést.A probléma lényege abban a kérdésben foglalható össze, hogy egy klinikai irányelvnek mennyire a globális orvostudomány eredményeit kell közvetítenie, vagy – ezzel szemben – egy adott ország egészségügyi finanszírozhatóságának pénzügyi realitásai mentén csak az adott országban (köz)finanszírozható orvostudományi lehetőségeket kell megjelenítenie.Nyilvánvaló, hogy az egyes országok lakosságának élettani különbségeket leképező etnikai sajátosságai jelentőséggel bírhatnak az adott ország orvosi ellátásának, a betegutaknak tudományosan megalapozott szervezését illetően (pl. Angola vs. Svédország). Ezt a kérdést azonban nagyon élesen el kell különíteni attól a – jelen részben tárgyalt – kérdéstől, amikor két, gazdaságilag jelentősen eltérő teljesítőképességű, de élettani szempontból lényegében azonos etnikai összetételű ország (pl. Magyarország vs. Svájc) esetében beszélünk a klinikai irányelvek egyezésének vagy különbözőségének szükségességéről.Utóbbi esetben (élettanilag lényegében azonos etnikai összetételű országok) nyilvánvaló, hogy a globális orvostudomány ugyanazokat a lehetőségeket kínálja az azonos kórállapotban lévő betegek számára. Vagyis amikor az orvostudomány aktuális állása és eredményei alapján elkészül egy klinikai irányelv – bemutatva az adott kórállapotban általában célszerű betegutakat, döntési helyzeteket (egyszóval általánosan irányadó prevenciós, diagnosztikus, terápiás vagy gondozási algoritmust) –, akkor annak az élettanilag nem relevánsan különböző lakossági összetételű országokban tartalmilag azonosnak kell lennie.Ettől gyökeresen elkülönülő kérdés, hogy az orvostudomány aktuális állása szerinti ellátási algoritmus az adott országban hogyan finanszírozható (saját erő, privát egészségbiztosítás, vagy állami egészségbiztosítás).A másik álláspont szerint az adott országban nem elérhető, illetve a lakosság számára széles körben (alanyi, társadalombiztosítási jogon) nem finanszírozott, bár az orvostudomány által ismert és lehetővé tett ellátási formák a klinikai-szakmai irányelvekben ne szerepeljenek, azok az ellátókat csak "összezavarják", illetve "fölösleges társadalmi, egészségügy-finanszírozási feszültséget keltenek".Az ezzel kapcsolatos "main stream" egészségpolitikai álláspontok időnként "kompromisszumos" vagy "köztes" megoldásként definiálják magukat, de végső soron e finanszírozásközpontú álláspontot képviselik.A magam részéről, a hippokratészi eskü által kötelezett orvosként elfogadhatatlannak tartom azt a felfogást, hogy egy orvostudományi alapokon kidolgozott szakmai, klinikai irányelv "elhallgasson" olyan egészségügyi ellátási lehetőségeket, amelyek a beteg javára szolgálhatnának, pusztán azért, mert az az ellátás az adott országban nem – vagy csak szűk körben – hozzáférhető, illetve azért, mert az mindenki számára közpénzből nem finanszírozható.Ez egyben a klinikai irányelvek hitelességét is érintő kérdés, ugyanis az ilyen klinikai útmutatók célcsoportját jelentő gyakorló kollégák joggal várják el egy tudományos társaság klinikai irányelvétől, vagy az egészségügy szakmai felügyeletét ellátó minisztérium által kiadott szakmai irányelvtől, hogy az orvostudomány aktuális állása által lehetővé tett eszköztárat egészében, teljes terjedelmében mutassa be. Az természetesen sem etikailag, sem a hitelesség szempontjából nem kifogásolható, ha egyes ellátási lehetőségek kapcsán a szakmai anyag utal rá, hogy az az ellátás az adott országban nem érhető el, csak korlátozottan érhető el, illetve csak egyéni költségviselés mellett.Helyesnek tűnik az az álláspont, hogy a tudományos alapon nyugvó klinikai, illetve szakmai irányelvek az adott országbeli finanszírozhatóság kérdéseire tekintet nélkül mutassák be az elérhető ellátási lehetőségeket, hiánytalan és komplett összefoglalást nyújtva a gyakorló kollégáknak.Az egészségügyi ellátások finanszírozója (magán-, illetve állami egészségbiztosítás) pedig e tudományos alapú szakmai útmutatókból kiindulva kidolgozhatja a saját finanszírozási útmutatóit, pontosan megjelölve, hogy egy adott betegút, ellátási forma finanszírozása kik számára hogyan történik.Egy ilyen etikailag és szakmailag helyes rendszer felépítése és fenntartása komoly politikai bátorságot igényel, hiszen mindenki, az egész társadalom számára világossá válik, hogy nem érhető el ingyenesen, illetve állami egészségbiztosítás alapján mindenki számára az összes olyan egészségügyi ellátás, amit a globális orvostudomány aktuális állása már lehetővé tenne.Ezzel a ténnyel, annak igazságával a "main stream" egészségpolitika művelői is tisztában vannak, de a társadalmi-politikai "stabilitás" megőrzése érdekében elfogadhatónak, kisebb rossznak tartják egyes fejlett egészségügyi ellátások finanszírozási okokból történő ignorálását a klinikai-szakmai irányelvek kidolgozása során.Napjainkban Magyarországon a szakmai, illetve finanszírozási irányelvek intézményének megteremtésével az etikus és hiteles megoldás eszköztára létrejött, az már egészségpolitikai bátorság kérdése, hogy végül melyik megoldás válik uralkodóvá hazánkban.**

A közös nyelv

A klinikai irányelvekkel, útmutatókkal kapcsolatosan a magyar egészségügy és orvostudomány az utóbbi tíz évben tekintélyes utat járt be, különösen szűkebb régiónkkal összehasonlítva, de még számos kérdés és feladat vár megoldásra. Ezért fontos, hogy mielőbb kialakítsuk a közös nyelvet, és az együttgondolkodás közös kereteit, melyhez szándékai szerint jelen rövid összefoglaló is hozzájárulni igyekezett.

Dr. Kánai Pál orvos-jogász

* Továbbá: A Magyar Köztársaság elismeri az ember sérthetetlen és elidegeníthetetlen alapvető jogait, ezek tiszteletben tartása és védelme az állam elsőrendű kötelessége. (2) A Magyar Köztársaságban az alapvető jogokra és kötelességekre vonatkozó szabályokat törvény állapítja meg, alapvető jog lényeges tartalmát azonban nem korlátozhatja. (8. §)

** Jelen közlemény elején már idéztük az Alkotmány vonatkozó rendelkezését, mely szerint: "A Magyar Köztársaság területén élőknek joguk van a lehető legmagasabb szintű testi és lelki egészséghez." Ebből pedig az következik, hogy a népegészségügyért felelős egészségügyi szakigazgatás alkotmányos kötelezettsége, hogy a lakosság egészségügyi ellátásában részt vevőktől megkövetelje az orvostudomány aktuális állása szerinti legfejlettebb ellátási lehetőségek ismeretét, függetlenül attól, hogy az milyen mértékben érhető el, illetve finanszírozható közpénzből hazánkban. Ennek megfelelően a szakmai minőségi felügyelet ellátására alkotmányosan kötelezett egészségirányítástól független (magán- vagy állami fenntartású) egészségbiztosításnak a feladata, hogy a vele szerződött egészségügyi ellátókon a szerződésük szerint kérje számon saját finanszírozási politikáját és adminisztrációját.A minisztérium, az egészségbiztosítás, az ellátók és a betegek kapcsolatrendszerét jellemző gyakorlati bonyolultságnak, a dolgok természetes rendszere hiányának, és az ebből eredő bizalmi és gyakorlati következményeknek az elemzése már jelentősen meghaladják jelen közlemény kereteit.